I mars i år ble en 48 år gammel psykisk utviklingshemmet mann i Kautokeino etter at han forlot omsorgsboligen sin uten tilsyn.
LES:
I 2002 innførte Kautokeino kommune et system med elektronisk barnevakt, så kalt babycall, for å passe på beboerne om natten. Men også etter dette skal mannen ha blitt på kvelds- og nattestid.
Redegjørelsen viser møtestrukturen
Helsetilsynet vurderte at det ikke var grunnlag for tilsynssak fra deres side etter dødsfallet, og sendte saken til Fylkesmannen i Finnmark som har tilsynsmyndighet i forhold til sosialtjenesteloven.
Fylkesmannen i Finnmark slo etter dødsfallet fast at Kautokeino kommune hadde .
Fylkesmannen ba om kommunens redegjørelse for hvordan kommunen på en systematisk og planmessig måte ivaretar andre tjenestemottakeres sikkerhet innefor samme tjeneste og hvordan kommunen ville evaluere at iverksatte tiltak har tilsiktet effekt.
En gjennomgang av kommunens redegjørelse viser kommunens møtestruktur fra tjenestenivå til kommunens overordnede ledelse.
Behov blir ivaretatt i møter
En forenklet gjengivelse som fylkesmannen har gitt av kommunens tilbakemelding viser følgende:
- Den enkelte tjenestemottaker har primærkontakt, faglig ansvarlig er sekundærkontakt. Den enkelte tjenestemottaker har individuell plan, plankoordinator og ansvarsgruppe.
- Den enkelte tjenestemottakers behov blir ivaretatt i ”brukermøter”. I disse møtene deltar tjenestemottakers hjelpeverge og primærkontakt og faglig ansvarlig/sekundærkontakter, møtene avholdes hver 6. uke. I møtene gjennomgås praktiske forhold, ressursbehov, tiltak, og individuell plan. Møtene fungerer også som en evaluering av de siste 6 uker.
- Faglig ansvarlig er i møter med enhetsleder én gang per uke. I disse møtene gjennomgås blant annet behov i tjenestene, sikkerhet på generelt grunnlag for tjenestemottakerne og kompetanseplanlegging.
- Enhetsleder deltar i ledermøte helse hver 14. dag der gjennomgås blant annet behov i tjenestene, kompetanseplanlegging og informasjon til- og fra rådmannen. Enhetsleder deltar også i møter med Rådmannen og hans stab én gang i måneden. På disse møtene gjennomgås status, overordnet ledelse, økonomi og drift.
Ikke fornøyd med svaret
Hos Fylkesmannen er de ikke fornøyd med svaret til Kautokeino kommune.
Fungerende avdelingsdirektør Linda Kråkenes skriver i et brev til Kautokeino kommune at Fylkesmannen vurderer at kommunens tilbakemelding gir god informasjon om de møter som samlet sett ivaretar kommunikasjonen mellom nivåene i kommunen og hvilket innhold de ulike møtene har.
– Tilbakemeldingen gir allikevel ikke tilstrekkelig informasjon om hvordan virksomheten skaffer seg oversikt over områder med fare for svikt.
Fylkesmannen har ikke fått informasjon om kommunen har rutiner for systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å avdekke risiko og sårbarhet.
Fylkesmannen er heller ikke kjent med om det foreligger et avvikssystem som registrerer feil og uønskede hendelser og som har rutiner for håndtering av registrerte avvik.
Fått ny frist
Fylkesmannen vurderer at saken så langt ikke er tilstrekkelig opplyst til at de kan ta stilling til om kommunen har et system som sikrer tjenestemottakerne innenfor samme tjeneste.
– Vi ber om at kommunen oversender interne faste rutiner for gjennomgang av områder med fare for svikt. Vi ber også om kommunens system for melding og håndtering av avvik/feil og uønskede hendelser, skriver fungerende avdelingsdirektør Linda Kråkenes i brevet til kommunen.
Fylkesmannen ber om et svar innen 1. november.
Hverken rådmannen eller enhetsleder for helse i Kautokeino kommune har vært tilgjengelig for kommentar i dag.
