Alle dei ni personane som var om bord i skyssbåten hamna i sjøen då skyssbåten Toja forliste i Tomrefjorden i mai i fjor.
Ein av dei utan redningsvest.
Etter at båten blei henta opp frå sjøen blei det oppdaga eit større hol i botnen av skroget.
Holet såg ut som ei gammal skade som var forsøkt fiksa, skriv Havarikommisjonen i ein fersk rapport.
– Vi meiner at den direkte årsaka til at båten gjekk ned, var ein reparasjon som blei gjort tidlegare som ikkje var god nok. Det medførte vassinntrenging då båten var ute på sjøen, seier Dag Liseth i Havarikommisjonen.
– Svært kritisk
I rapporten skriv Havarikommisjonen at det tok under eitt minutt frå båten byrja å ta inn vatn til den sokk.
Vidare skriv dei at det tok opp mot 47 minutt før personane blei redda. Og at sjøtemperaturen berre var på om lag 9–10 grader, kombinert med ein del vind og sjø.
«Noko som var svært kritisk med tanke på overlevingsevne»
Tre av personane var ekstra nedkjølte då dei blei henta opp av sjøen.
Liseth i Havarikommisjonen seier det er kritisk at personane blei liggande så lenge i vatnet som dei gjorde.
– Det er heilt mot grensa for kva ein kan tole, og dei var ikkje spesielt utrusta heller.
Båten som gjekk ned skulle frakte personar til og frå Kystvaktskipet KV Bjørnøya, som vart utrusta ved skipsverftet. Arkivvideo frå dagen ulukka skjedde.
Foto: Øyvind Sandnes / NRKFekk ikkje koordinatar
I rapporten skriv Havarikommisjonen at ein av personane i sjøen klarte å ringe til 113 etter 12 minutt. Koordinatane for kvar dei var blei då kjent for naudetatane.
Denne telefonsamtalen skulle vise seg å mest truleg vere avgjerande for at personane blei funne.
Kritisk informasjon blir nemleg delt munnleg mellom redningsressursane. Dette førte til at livsviktig informasjon ikkje blei delt med alle raskt nok, skriv Havarikommisjonen.
– Om den informasjonen hadde vore tilgjengeleg for andre aktørar som hjelpte til med redningsarbeidet, så hadde det vore lite sannsynleg at det ville tatt 47 minutt før dei blei redda, seier Liseth.
Dag Liseth, leiar for sjøfartsavdelinga i Havarikommisjonen, seier det er livsviktig å forbetre kommunikasjonen mellom redningsmannskapa.
Foto: Olaug Bjørneset / NRKVil ha betre kommunikasjon
Han vektlegg at det blir viktig å sjå på tiltak for å korte ned tida det tok å berge dei som hamna i vatnet.
– Det vi ser i denne saka er at dei ulike aktørane som hjelpte til i redningsaksjonen ikkje hadde moglegheita til å kommunisere på ein effektiv måte. Dei kunne ha spart inn mykje tid dersom kommunikasjonen hadde vore meir effektiv.
– Eg trur vi skal vere glade for at det gjekk så bra som det gjorde og at alle blei redda og overlevde, legg han til.
Dei ber difor no Hovedredningssentralen i samarbeid med Telenor Kystradio om å gjere tiltak for å sikre effektiv deling av kritisk informasjon.
Dei ber også Direktoratet for samfunnssikkerheit og beredskap, i samarbeid med Politidirektoratet og Helsedirektoratet om å utvikle systema for deling av kritisk informasjon mellom redningsinstansane.
Har lært
Verftsdirektør ved Vard Langsten, Ronny Opsjøn Langset, rosar Havarikommisjonen for arbeidet dei har gjort, og seier dei har lært av hendinga.
– Vi ser at det er viktig å ha tunga beint i munnen med det ein driv med, og sjekke regelverka. Og at ein aldri kan bli god nok. Så vi har mange læringspunkt frå rapporten.
Ronny Opsjøn Langset er verftsdirektør ved Vard Langsten.
Foto: Remi Sagen / NRKHan meiner dei ikkje hadde grunn til å tru at båten ikkje var i god nok stand.
– Vi tenkte tvert imot at den var i god stand. Det er riktig som Havarikommisjonen seier at det har vore ein tidlegare reparasjon. Men det var ikkje mogleg for oss å sjå at der var ei svakheit i lamineringa. Båten var på land berre nokre veker før dette skjedde, og viste ingen teikn.
Ein av personane som hamna i sjøen var utan redningsvest. Har de gode nok rutinar for dette?
– Heilt klart så var ikkje rutinane gode nok. Våre prosedyrar er forsterka i etterkant av dette, og vi forsterkar kontrollen rundt at alle faktisk tek på seg redningsvest når ein er i båten.
Havarikommisjonen peikar også på at båten ikkje var meldt inn som eit yrkesfartøy, noko den må vere for å drive med skyssing. Langset innrømmer at dei ikkje hadde sett seg godt nok inn i regelverket.
– Nei, det har vi opplagt ikkje gjort. Det kom nye reglar rundt 2020 som skjerpa inn dette regelverket. Men vi som bedrift ansåg båten som ein arbeidsbåt som vi eigde sjølv, og trudde at reglane gjekk i grenseskillet mellom om ein dreiv kommersiell skyssbåttrafikk eller ikkje. Men det har vi lært av no og har sett at her skulle vi tenkt annleis.
