To dager etter at mannen ble innlagt på sykehuset i august, ble barna hans oppringt og bedt om å komme fordi tilsanden til faren hadde blitt verre.
- De pårørende var der utover dagen mens faren fikk behandling av forskjellig art, blant annet med to forskjellige pustemasker, sier spesialkonsulent i Helse og sosialombudet i Oslo, Pål Arne Edvinsen.
De pårørende fikk beskjed om at faren hadde fått pustemaske fordi han hadde problemer med å puste selv. I et brev til Helsetilsynet forteller barna også at faren gjentatte ganger prøvde å ta tak i masken, sannsynligvis for å ta den av. Men det fikk han ikke lov til av sykepleieren.
Tok ikke ut gebisset
Edvinsen forteller at det var flere leger og sykepleiere innom rommet til 86-åringen i løpet av dagen, men ingen av dem fjernet gebisset hans før eller under behandlingen med pustemaskene.
- Det kommer jo fram i saken at det blant annet var satt fram et glass for dette gebisset på nattbordet til pasienten, slik at det skulle jo være åpenbart at når pustemaskebehandlingen begynte så skulle gebisset ha befunnet seg i dette glasset, sier Edvinsen.
Pusten ble svakere
På ettermiddagen sa en av sykepleierne at faren ikke lenger trengte pustemasken og med samtykke fra de pårørende tok de den av.
Barna forteller videre i brevet til Helsetilsynet at faren ble merkbart dårligere etter et par timer og pusten hans ble svakere. Datteren, som selv er sykepleier, gikk da nærmere faren og så noe hvitt lengst bak i svelget hans. Det viste seg å være en hel overkjeveprotese som hun dro ut med to fingre.
- Det var jo en sykepleier til stede i rommet, og han reagerte umiddelbart og innrømmet at dette måtte være et brudd på rutiner, fortsetter Edvinsen.
Klare brudd på rutiner
86-åringen døde samme ettermiddag. Ledelsen ved Lovisenberg Diakonale sykehus har hatt flere samtaler med de pårørende og beklager det som har skjedd.
Sjeflege ved sykehuset, Bjørn Holm, forteller at dette er klare brudd på rutiner:
- Når det gjelder rutiner så er det slik at munnhulen alltid skal undersøkes for gebiss og andre fremmedlegemer før man starter behandling med noen form for pustemaskin, sier sjefslegen.
- Ble det gjort i dette tilfelle?
- Nei, det kan da ikke ha blitt gjort i og med at dette skjedde.
- Så her har det vært en svikt i rutinene?
- Her har det vært en svikt i oppfølging av rutinene ja, svarer legen.
Skal obduseres
Sykehuset tror likevel ikke at gebisset var en direkte årsak til dødsfallet.
- Det kan vi ikke svare hundre prosent sikkert på, men vi har vurdert hendelsesforløpet samt funnene som ble gjort før han døde nøye. Og vi vurderer det som ganske usannsynlig at han døde av dette, sier sjefslegen ved sykehuset.
Mannen er sendt til obduksjon og Helsetilsynet i Oslo og Akershus undersøker nå saken. Fylkeslegen i Oslo, Petter Schou sier at han aldri har hørt om noe liknende:
- Nei heldigvis så tror jeg denne saken er ganske enkeltstående. Vi har ikke hatt tilsvarende saker hos oss i den tiden jeg har vært her. Nå skal prøve å finne ut om mannen døde fordi gebisset ikke ble tatt ut, sier Schou.
