Marit Agnes Slotten mens hun var pasient ved den psykiatriske avdelingen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN).
– Obduksjonsrapporten sa at kombinasjonen av medisiner hun fikk hadde forårsaket en forgiftning som gjorde at hun døde, sier Slottens søster, Rut Olsen.
Statens helsetilsyn fastslo at UNN opptrådte faglig uforsvarlig. Kombinasjon av ulike medisiner ble dødelig. Sykehuset skulle ha vurdert denne risikoen, men det ble ikke gjort.
Ingen stilles personlig ansvarlig for dødsfallet, og Olsen reagerer sterkt på at ingenting skjer.
– Vi tok saken til Helsetilsynet som etterforsket den, og kom til at det hadde skjedd en systemsvikt. Jeg spurte advokaten vår om hva det betyr, hva som skjer når en systemsvikt har ført til at et menneske mister livet. Og som advokaten sa; det skjer ingenting.
Systemsvikt
I rapporten fra Helsetilsynet konkluderes det blant annet med mangelfulle rutiner for å undersøke virkning og bivirkning av medisinbruk, og manglende vurdering av risikoen ved omfattende bruk av flere medisiner samtidig.
Det heter dessuten i konklusjonen at:
«Mange personer har over tid vært involvert i, og har hatt ansvar for behandlingen og oppfølgingen av pasienten. Helsetilsynet finner det derfor ikke rett å rette kritikk mot enkeltperson. Vår konklusjon er at det foreligger en systemsvikt.»
Kritiserer ledelsen
Seniorrådgiver Bjørn Jamtli i Helsetilsynet forklarer begrepsbruken rundt systemsvikt på denne måten:
– I situasjoner der det er mangelfulle rutiner vil det ofte være slik at det nærmest er tilfeldig hvem som er på jobb, og gjør feilen. I slike situasjoner vil det være helt urimelig å kritisere den enkelte helsearbeider for det. Men vi ønsker å rette fokus og kritikk mot virksomhetsledelsen, slik at de kan lage rutiner som hindrer slike feil.
Jamtli sier at selv om enkeltpersoner ikke straffes i en slik konklusjon, er det likevel en kritikk av ledelsen.
– Når det blir gitt systemkritikk fra Statens Helsetilsyn hvor det fremgår at avdelingen ikke er ledet og organisert i henhold til gjeldende krav, så peker alle piler på lederen av virksomheten, altså avdelingslederen.
Mye er endret siden den gang
Klinikksjef Magnus Hald på avdeling for Allmennpsykiatrisk klinikk på Åsgård, sier det har skjedd endringer i deres rutiner etter tidspunktet der Marit Agnes Slotten fra Alta døde av forgiftning.
– Dette er en fem år gammel sak. I årene som har gått siden da er sykehuset organisert på en helt annen måte, og veldig mange ulike rutiner er forandret. Hva som skjedde umiddelbart etter denne tragiske hendelsen for fem år siden er vanskelig å si. Men det er helt klart at vi har andre ordninger nå, enn vi hadde den gangen.
– De slipper unna
For Rut Olsen holder det ikke at begrepet systemsvikt er den sterkeste straffen som gis etter at hun mistet søsteren sin for fire år siden.
– Hvis noen blander etanol i hjemmebrent, eller serverer andre noe de tar skade av, så kan de få opp til seks års fengsel. Du slipper ikke unna. Men her har man puttet en mengde medisiner i Marit, noe som endte med at hun mistet livet. Og de slipper unna med systemsvikt.
