– Du kan ikke dokumentere det!
Påstanden kom fra Sps Kjersti Toppe og lege Mads Gilbert forrige måned. De hevdet at jeg ikke har dokumentasjon som underbygger at kvaliteten på akutt kirurgi blir dårligere på sykehus med få pasienter og lite befolkningsgrunnlag.
Vi vet ikke alt
Vi vet ganske mye om sykehusene våre. Vi har data fra mange kvalitetsregistre. Vi vet mye om sammenhengen mellom volum og kvalitet. Men vi vet ikke alt. Noen ganger finner vi klare svar i norsk og internasjonal forskning. Som oftest må vi bruke forskning sammen med erfaring og kunnskap.
Å måle kvaliteten på akuttkirurgiske inngrep på små sykehus opp mot kvaliteten på inngrep på store sykehus er nesten umulig. La meg forklare hvorfor.
Utfordringer
Skal vi sammenligne kvaliteten på operasjoner mellom to sykehus trenger vi en bestemt mengde operasjoner på hvert sted. La oss si at vi trenger minst femti operasjoner av samme type. På det store sykehuset utføres denne operasjonen 50 ganger i året. På det lille sykehuset utføres operasjonen 10 ganger i året. Det innebærer at det går fem år før vi har et stort nok datagrunnlag til å sammenligne operasjonene på det lille sykehuset med operasjonene på det store sykehuset. Det byr på utfordringer. For i løpet av de fem årene har både metodene, utstyret og operasjonsteamene forandret seg så mye at det blir vanskelig både å måle kvaliteten og tolke funnene.
Ulike typer pasienter
Vi vet også at små og store sykehus mottar og behandler ulike typer pasienter. De alvorligste og mest komplekse tilfellene blir som oftest sendt rett til de kirurgiske akuttmottakene på de største sykehusene. Risikoen for komplikasjoner og dødsfall vil altså være høyere ved akuttkirurgiske inngrep på store sykehus enn på små. Dette gjør det også svært vanskelig å sammenligne kvaliteten på akuttkirurgi ved små og store sykehus.
FØLG DEBATTEN: NRKYtring på Twitter
Lite øvelse på små sykehus
En rapport om aktiviteten ved 14 norske småsykehus viser at det i gjennomsnitt ble utført ett akuttkirurgisk inngrep per døgn. Kirurgiske inngrep utført på pasienter som ble lagt inn om natten fant sted hvert 5–20 døgn – altså med omtrent 1–3 ukers mellomrom. Mange fagfolk som sitter på vakt på nattestid venter med andre ord på pasienter som ikke kommer. Det gir lite øvelse.
Kan man bli mester uten øvelse? Sammenhengen mellom volum og kvalitet viser seg tydelig der man kan definere et mål, for eksempel om pasienten lever eller dør. Kunnskapssenteret for helsetjenesten har gått gjennom internasjonal litteratur og finner sammenheng mellom volum og kvalitet. En internasjonal oversikt utført av italienske forskere viser sikker sammenheng mellom volum og kvalitet innen 26 ulike medisinske områder.
Spesialisering mer vanlig
Tidligere var det slik at en og samme kirurg utførte mange ulike typer operasjoner. De var altmuligmenn og altmuligkvinner på operasjonsstua. Slik er det ikke lenger. De fleste som utdanner seg innen kirurgi i dag velger å spesialisere seg innen et bestemt felt. Noen blir barnekirurger, noen blir hjertekirurger, noen blir mage-tarmkirurger og noen blir nevrokirurger. Det innebærer at sykehus som skal ha fullverdig kirurgisk akuttberedskap vil trenge en rekke kirurger for å ha beredskap døgnet rundt. Mange sykehus strever allerede i dag med å skaffe kirurgene de trenger.
Er små sykehus bedre enn store? Eller er store bedre enn små?
Jeg svarer ja på begge spørsmål.
Trygg base for lokalbefolkningen
De minste sykehusene våre har en helt spesiell rolle som trygg base for lokalbefolkningen. Det skal de fortsatt ha i fremtiden. På grunn av medisinsk utvikling og ny teknologi vil de små sykehusene kunne utføre stadig flere oppgaver. Det betyr at pasienter vil slippe å reise langt og lenger enn langt til store sykehus for å få behandling og oppfølging. Mange av de små sykehusene våre driver med planlagt kirurgi på dagtid. Det er det naturlig at de fortsetter med i fremtiden, uansett hvordan vi velger å organisere akuttberedskapen.
Inngrep som krever høy ekspertise og mye øvelse er de store sykehusene bedre på enn de små. De har store fagmiljøer og topptrente fagfolk. Det er bred politisk og faglig enighet om at hvis noe forekommer sjelden, krever spesiell kompetanse eller utstyr er det riktig å samle det på færre steder for å sikre god behandling. Tidligere opererte vi kreft på mange flere sykehus enn i dag. Da så vi at kvaliteten og dødeligheten varierte mye sykehusene imellom. Operasjonene ble derfor sentralisert til færre sykehus, og kvaliteten ble bedre.
Norge kan ikke kopiere løsninger
Norge er et krevende land, både når det gjelder geografi og klima. Vi kan derfor ikke kopiere løsninger fra andre land, eller tro vi finner en standard som passer over alt. Men en ting er pasientene tydelige på: Kvaliteten på behandlingen er det viktigste.
Vi har ett overordnet mål i arbeidet med fremtidens sykehustilbud: Vi vil desentralisere det vi kan – og sentralisere det vi må. Jeg diskuterer gjerne hva vi skal gjøre og hvordan vi skal gjøre det.
Men ikke med utgangspunkt i at man blir mester uten øvelse.
